一、總則
1、為加強(qiáng)醫(yī)院手術(shù)安全管理，指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院手術(shù)部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。
2、本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)院。其他設(shè)置手術(shù)部（室）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照本規(guī)范進(jìn)行管理。
3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)范，完善醫(yī)院手術(shù)部（室）管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守執(zhí)行，加強(qiáng)手術(shù)安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。
4、各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院手術(shù)安全的管理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)部（室）的設(shè)置與管理進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。
二、基本條件
5、醫(yī)院手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)具備與醫(yī)院等級(jí)、功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)施、儀器設(shè)備、藥品、手術(shù)器械、相關(guān)醫(yī)療用品和技術(shù)力量，保障手術(shù)工作安全、及時(shí)、有效地開展。
6、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應(yīng)中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。
7、手術(shù)部（室）的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。
8、手術(shù)間的數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院手術(shù)科室的床位數(shù)及手術(shù)量進(jìn)行設(shè)置，滿足醫(yī)院日常手術(shù)工作的需要。
9、手術(shù)間內(nèi)應(yīng)配備常規(guī)用藥，基本設(shè)施、儀器、設(shè)備、器械等物品配備齊全，功能完好并處于備用狀態(tài)。手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控要求應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。
10、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)量配備足夠數(shù)量的手術(shù)室護(hù)士，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。三級(jí)醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。二級(jí)醫(yī)院手術(shù)部（室）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具備護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定管理能力。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)接受崗位培訓(xùn)并定期接受手術(shù)室護(hù)理知識(shí)與技術(shù)的再培訓(xùn)。根據(jù)工作需要，手術(shù)室應(yīng)當(dāng)配備適當(dāng)數(shù)量的輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。
11、潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級(jí)等應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—2002》的標(biāo)準(zhǔn)，輔助用房應(yīng)當(dāng)按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設(shè)置在潔凈和非潔凈手術(shù)部的不同區(qū)域內(nèi)。
三、手術(shù)安全管理
12、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術(shù)期各項(xiàng)工作的順利進(jìn)行。
13、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本差錯(cuò)。
14、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度，與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施，確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確。
15、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。
16、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯(cuò)。
17、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外傷害，保證患者安全。
18、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷。
19、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，并加強(qiáng)消防安全管理，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。
20、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度安排手術(shù)及工作人員。
21、手術(shù)部（室）工作人員應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫有關(guān)規(guī)定書寫有關(guān)醫(yī)療文書。
四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制
22、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。
23、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險(xiǎn)。手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入。
24、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)文件的要求，使用手術(shù)器械、器具及物品，保證醫(yī)療安全。
25、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域，應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。實(shí)施感染手術(shù)的手術(shù)間應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。
26、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。
27、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。
28、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，制訂具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
29、手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。
五、質(zhì)量管理
30、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)部（室）的質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)量管理和手術(shù)相關(guān)不良事件的報(bào)告、調(diào)查和分析，定期實(shí)施考核。
31、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理檔案追溯制度，加強(qiáng)質(zhì)量過程和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。
32、各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)所轄區(qū)域醫(yī)院手術(shù)部（室）工作的檢查與指導(dǎo)，促進(jìn)手術(shù)部（室）工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。